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Descifrar la depresión

Es una de las enfermedades más extendidas en el mundo, muy invalidante, y aun así, muchas veces mal diagnosticada y tratada sin éxito. Esto podría cambiar pronto, porque se van conociendo sus mecanismos cerebrales, lo que permite buscar nuevas terapias para atacarla. Aunque los especialistas reconocen que les faltan todavía claves de la dolencia, como su base genética

Yolanda, una auxiliar sanitaria de 38 años, llevaba dos años en que la depresión –que ha arrastrado gran parte de su vida– se había agravado mucho. Se encerró en sí misma, ya ni quería hablar con nadie. Dejó de trabajar porque debía coger bajas de manera continua; acabó tomando 20 píldoras al día y sometiéndose a sesiones de terapia electroconvulsiva (electroshock), que hicieron que seguir la trama de un libro le resultara imposible. No levantaba cabeza, cuenta.
Ahora se siente mucho mejor; hace deporte, va al cine, ha reanudado sus relaciones sociales. Dice que está contenta de haber podido reducir mucho su medicación, de no necesitar, por ejemplo, pastillas para dormir.

Su mejoría empezó hace dos años y medio, tras operarse en el hospital público de Sant Pau de Barcelona. ¿Operar la depresión? Sí. Es una terapia que se considera todavía un ensayo médico, pero supone una de las nuevas puertas que se abren para vencer esta compleja enfermedad.
La depresión es una vieja dolencia (se ha identificado en textos de la era antigua y en personajes de Shakespeare, hasta hace cien años con el nombre de melancolía…) y de las más prevalentes.

Se estima que hasta un 11% de los hombres y un 21% de las mujeres padecerán un episodio de depresión a lo largo de su vida. Puede sufrirse ya desde la infancia y se considera la enfermedad más invalidante entre los menores de 50 años. Un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Universidad de Harvard ha pronosticado que en el 2020 será la segunda causa de enfermedad, discapacidad y pérdida de vida productiva del mundo, después de la patología cardiovascular.

A veces se olvida que también es una enfermedad mortal, pues se cree que está detrás de muchos de los 850.000 suicidios declarados cada año en el mundo. Aun así, la depresión arrastra el estigma de las enfermedades mentales y es aún mal aceptada (por el paciente, por su entorno y por la sociedad).

Más de la mitad de los casos no se diagnostican o, a veces, está mal diagnosticada. Y, en un tercio de los casos tratados, la mejoría es reducida. “La dificultad para tratar la depresión es que no sabemos aún al 100% qué pasa en el cerebro. Probablemente hay muchos mecanismos y muchos genes implicados porque existen diferentes tipos de depresión. Hemos observado una disrupción en las áreas del cerebro que procesan el estrés; también en el mecanismo cerebral de las emociones…; hay distintas formas, y por eso es tan difícil tratarla bien”, explica Jon-Kar Zubieta, neurocientífico y profesor de la Universidad de Michigan(Estados Unidos), que cuenta con un centro de depresión donde se investiga y trata la dolencia.

“El término ‘depresión’ se usa con significados múltiples, lo que da lugar a un diagnóstico heterogéneo e inespecífico”, afirma Jerónimo Saiz, jefe de psiquiatría del hospital Ramón y Cajal de Madrid, catedrático de la Universidad de Alcalá de Henares y presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría. “Lo común –dice– es hablar de depresión mayor, que no quiere decir más grave, sino la más usual. O de depresión bipolar, que alterna fases de euforia y apatía. Pero también se incorporan al diagnóstico trastornos adaptativos (la reacción a la pérdida de la pareja o de un hijo, a dificultades económicas…) y, muchas veces, los síntomas de la depresión se solapan con los de la ansiedad, mientras que otras veces quedan enmascarados por dolores físicos, mareos…”. Y esto, sin citar las ocasiones en que se habla de depresión cuando se trata sólo de un malestar puntual por desánimo, cansancio, problemas en las relaciones personales, insatisfacción laboral…

Para un diagnóstico de depresión deben darse una serie de síntomas (entre cinco y nueve, según la OMS) como tristeza, apatía, problemas de sueño, de concentración, sentimiento de no valer nada, ideas de suicidio, que el enfermo se sienta culpable por su malestar… Estos síntomas se deben padecer de forma continuada un tiempo. Lo que ocurre es que los especialistas discrepan sobre cuánto tiempo, otro factor que incide en la variabilidad de diagnósticos. La depresión –se dice que Winston Churchill la llamaba su “perro negro”– comporta un enorme sufrimiento para el afectado, le incapacita para su vida cotidiana.

“Estudios rigurosos han mostrado que hay un elevado número de casos (se cree que más de la mitad) no diagnosticados –reconoce Saiz–. A la vez, se considera una patología sobrediagnosticada. Dificulta un diagnóstico ajustado el que no haya biomarcadores claros. Sabemos que si analizamos con resonancia magnética a cien personas con depresión, en la mayoría detectaremos una mayor segregación de cortisol (hormona relacionada con el estrés), pero también hay afectados de depresión en quienes el nivel no es significativo, así que no se puede generalizar como test. Nos basamos en los síntomas”. Así que depende de cómo se sienta cada paciente y cómo lo valore su médico.

“Cuando contemplo mis 40 años de carrera, los comparo con los de colegas de otras disciplinas y veo los avances en las patologías que tratan, es frustrante, pero hay que asumir que cuidamos de una de las partes más sensibles del ser humano: su antropología, sus emociones”, reflexiona Saiz.

El psiquiatra subraya que en genética, por ejemplo, la depresión “está prácticamente aún por explorar”. Pero ya se han empezado a identificar genes que estarían relacionados con ella. También progresan los estudios biomoleculares. La situación actual está seguramente a un paso de cambiar. Los avances en el conocimiento del cerebro, gracias a las tecnologías de imagen (resonancias magnéticas funcionales, tomologías PET), están descifrando los mecanismos de la depresión y permiten nuevas formas de abordaje. “Mediante estas técnicas de neuroimagen podemos estudiar los sistemas cerebrales alterados”, apunta Zubieta, un bilbaíno afincado en EE.UU. desde 1986. En su centro analizan los circuitos cerebrales del estrés, la motivación, la recompensa, la reacción a los placebos… en personas con depresión.

“El objetivo –señala Zubieta– es conseguir tratamientos más personalizados. En el futuro, se podrán diagnosticar los diferentes tipos de depresión según el perfil genético de cada paciente, según sus marcadores bioquímicos, y se podrá crear fármacos específicos”.

Este investigador opina que “probablemente en la depresión, como en otras patologías, confluyan un 50% de factores genéticos y otro tanto psicológicos y externos (estrés, abusos sexuales, vuelcos vitales negativos, otra enfermedad, como un cáncer…)”.

Otros especialistas no atribuyen a la depresión un peso genético sustancial y aseguran que, cuando menos, el desencadenante de un primer episodio siempre es externo. También se ha visto que hay fases hormonales de la mujer que la predisponen más (posparto, menopausia), o que se dan más casos en individuos con determinada personalidad (los hiperresponsables, los muy autoexigentes o quienes tienen baja autoestima). La predisposición genética se ha confirmado en familias en que los progenitores padecen depresión y los hijos también de forma temprana o más grave (se estima que el antecedente familiar aumenta de dos a seis veces el riesgo de sufrirla).

En el 2003, médicos de Canadá, entre ellos el neurocirujano Andrés Lozano, nacido en Sevilla (a los tres años marchó a América) y que trabaja en el hospital Western y la Universidad de Toronto, dio un paso adelante, aprovechando los avances en el conocimiento de los mecanismos cerebrales. Probó la estimulación cerebral profunda en enfermos de depresión y consiguió que en el 50% remitiera la patología.

“Analizamos mediante PET –cuenta Lozano– el cerebro de personas con depresión y de otras no enfermas y vimos diferencias. Las deprimidas muestran una hiperactividad en las conexiones entre neuronas en un área del cerebro, llamada cg25 (el giro subcalloso cingulado), en la cara intermedia de los lóbulos frontales. Ahí radica el mecanismo cerebral que regula la tristeza –se observó en un estudio sometiendo a personas a imágenes e información que las entristecieran–. A la vez, en otra área superior, también en los lóbulos frontales, en los mecanismos que rigen la motivación o la toma de decisiones, se da una actividad menor de lo normal, lo que explica la apatía de las personas deprimidas”. Esto se ha medido en estudios a partir de la glucosa que hace funcionar las células. Usándola como marcador, se pudo ver mediante neuroimagen la actividad anormal en unas y otras zonas. Lo que aún se ignora es por qué se altera la actividad bioquímica cerebral, qué causa el fallo en esos mecanismos, ¿un defecto genético?
Sea por lo que fuere, se comprobó que estimulando la región cerebral cg25 se reducía su hiperactividad y entonces aumentaba la actividad en la zona del córtex prefrontal. O sea, el paciente mejoraba de sus síntomas de depresión.

Los médicos aplicaron la experiencia de una década en estimulación cerebral de enfermos de parkinson. De manera similar a estos casos, para tratar la depresión se implantan unos electrodos en el cerebro y se conectan por un cable subcutáneo a un neuromodulador, como un marcapasos cardiaco  que se programa según las necesidades de cada paciente para que emita estímulos eléctricos que modulen la actividad cerebral.

El paciente no nota nada, no siente un subidón en su ánimo cuando se conecta el neuroestimulador, pero en una semana ya puede empezar a sentirse mejor de la depresión, aunque se tarda meses en ajustar el estimulador a cada paciente y se debe variar la estimulación si sufre una recaída.

Un equipo multidisciplinar del hospital de Sant Pau de Barcelona, encabezado por el director de psiquiatría, Víctor Pérez, y el de neurocirugía, Joan Molet, fue de los primeros en Europa en aplicar esta terapia. Desde el 2008 han implantado electrodos a 12 pacientes de entre 18 y 70 años con depresión –en todo el mundo son unos 300 los operados–. Entre ellos, Yolanda. Esta paciente, aunque ha recaído un par de veces (la última, no hace mucho) y sigue tomando algún antidepresivo y acudiendo a la consulta de psiquiatría para chequear su estimulación, ha mejorado muchísimo. Querría volver a trabajar, aunque a su ritmo, motivo por el que probablemente no pueda aún, porque los sistemas laborales en empleos como el suyo y otros no admiten reincoporaciones a medio gas, un obstáculo para personas de baja que quieren recuperar cierta normalidad.

En el Sant Pau tienen al menos ocho enfermos más con depresión que podrían beneficiarse de la terapia si se operaran, indican los médicos. Esta cirugía de la depresión sólo se practica a enfermos en los que no han funcionado los otros tratamientos (de ese grupo del 5% o más de casos graves, que prácticamente se cronifican). Y es una cirugía que se aplica a contados pacientes, porque se hace dentro de ensayos médicos aprobados por la administración sanitaria. Como es un tratamiento caro (cuesta unos 20.000 euros por paciente), todo hace pensar que no se avanzará mucho con la actual crisis económica y los recortes en la sanidad, aunque los enfermos mejorarían sus condiciones de vida y se ahorraría el gasto de otros tratamientos.

La estimulación cerebral profunda no ha sido aprobada aún como terapia contra la depresión por la Agencia de Medicamentos de EE.UU. (FDA) ni la de Europa (Emea), aunque sí está autorizada contra el parkinson y el trastorno obsesivo-compulsivo. Víctor Pérez señala que la terapia se ha mostrado segura y eficaz y podría beneficiar a muchos enfermos, pero existen grandes recelos
ante la psicocirugía. Empiezan por el término, pues hoy se habla de neurocirugía psiquiátrica.

La cirugía para tratar enfermedades mentales se empezó a practicar hace mucho, pero algunos abusos hace 50 o 60 años –y la aparición de los psicofármacos– la desterraron del quirófano para dolencias como la depresión, aunque hoy la neurocirugía es menos invasiva y más precisa. Gracias a tecnología como la neuroimagen, se reduce enormemente el riesgo de daños de las funciones cerebrales.

El electroshock también tiene mala fama, pero se sigue usando para tratar esos casos de depresión grave que no responden a medicación(ni a la psicoterapia ni a ambas combinadas). En este caso se envían descargas de 80 voltios al cerebro (en sesiones semanales o quincenales), mientras que en la estimulación cerebral profunda se incide en un área muy concreta (donde se implantan los electrodos) y el estímulo es de mucha menor intensidad, de no más de 4,5 voltios.

Apenas se han constatado efectos adversos; en cambio, el electroshock daña la memoria.
Con la estimulación cerebral profunda, dos de cada tres pacientes operados notan mejoría (algunos, sustancial), según los resultados publicados desde el 2005 por el equipo de Lozano en Canadá, que ya ha hecho unas 75 intervenciones. “No sabemos todavía por qué la terapia no es efectiva en un tercio de los pacientes”, precisa Lozano. Se cree que podría obedecer a que la alteración del mecanismo cerebral sería diferente a esa hiperactivación de la zona cg25, pero son necesarios más estudios.

El seguimiento de algunos operados pasados ya seis años indica que la terapia sigue siendo efectiva (si lo es a los 3-6 meses, mantiene el efecto en el tiempo). Pero se ignora qué ocurrirá a largo plazo. Los psiquiatras recuerdan que en enfermos de parkinson, en algunos operados hace ya unos 20 años, se ha visto que la estimulación mantiene su efecto, pero la eficacia se reduce porque es una enfermedad neurodegenerativa, va deteriorando el cerebro, lo que no ocurriría en la depresión. Con todo, la estimulación cerebral no cura la enfermedad, sólo la trata. Ahora se estudia qué ocurre si se apaga el neuroestimulador y se reinicia, para ver si se mantiene el efecto o hay una recaída inmediata, explica Joan Molet. Al neuroestimulador se le debe cambiar la batería cada varios años, como a un marcapasos.

Lozano trabaja actualmente en un ensayo con 200 pacientes de Canadá y EE.UU. que debe culminar en diciembre para descartar el efecto placebo y definir más elementos para que la terapia pueda ser aprobada por la FDA y extenderse. Su deseo sería no limitarla a pacientes que han fracasado en todos los tratamientos y arrastran la depresión diez años o más, sino tratar a más y hacerlo antes. Es partidario de aplicar cirugía antes que electroshock.

“Es un tratamiento muy prometedor para pacientes con depresión para quienes no se veía remedio, yo creo que es el avance más importante al menos en los últimos diez años en depresión, porque revoluciona la forma en que se ha tratado hasta ahora. Consiste en ir al circuito cerebral y modularlo. Todo un concepto nuevo ver la depresión como circuitos cerebrales que no funcionan”, declara Lozano.

Hasta ahora, las principales armas contra la depresión son la psicoterapia (cognitiva-conductual, interpersonal… que aborda aspectos que pudieron desencadenar la depresión y síntomas) y los fármacos, por separado o combinados, y ni lo uno ni lo otro ha cambiado en esencia durante décadas, coinciden los especialistas consultados. En los últimos años se ha dado importancia a una dieta saludable y al ejercicio físico, aunque sobre este aspecto, por ejemplo, hay discrepancias y estudios que niegan que aporte un beneficio específico.

Los antidepresivos –el primero data de 1957– corrigen la alteración de los receptores cerebrales de los neurotransmisores –los que conectan las neuronas para sus funciones–. De los iniciales tricíclicos se pasó desde 1980 (con el Prozac como enseña) a los más usados hoy, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, de noradrenalina y, en los más recientes, también de dopamina. Con los años, se han reducido sus efectos adversos y secundarios, y psicólogos y psiquiatras subrayan que son eficaces, aunque no funcionan en un 30% de los pacientes tratados y debe buscarse la mejoría sustituyendo y combinando fármacos. Las últimas aportaciones e investigaciones en medicamentos inciden sobre otros reguladores cerebrales como el glutamato y la melatonina (relacionada también con los ritmos circadianos, el sueño).

Las nuevas técnicas de imagen, al ayudar a conocer más el cerebro y el organismo, también han permitido ensayar otras terapias como la estimulación magnética transcraneal y la del nervio vago (en el cuello), con resultados más heterogéneos que la estimulación cerebral profunda.
De la misma manera, se avanza en aspectos metabólicos que podrían ayudar, sobre todo, en el diagnóstico. Se ha constatado en enfermos de depresión que hay una alteración en los flujos de sangre en el cerebro; se han visto alteraciones en el sistema inflamatorio, un elevado nivel de citoquinas, lo que explicaría, creen los médicos, el peor pronóstico que tienen las personas con depresión al padecer enfermedad coronaria. Se multiplican los caminos para intentar vencer una patología que, muchas veces, se toma como símbolo de una sociedad enferma.

Más enfermos de crisis
La crisis económica y sus problemas derivados se dejan notar en un aumento de pacientes en las consultas de salud mental. La prensa estadounidense y la Asociación Americana de Psiquiatría se hacían eco en agosto del aumento de los “suicidios económicos” en los países europeos y de un mayor consumo de antidepresivos y de sustancias tóxicas. En España, Jerónimo Saiz confirma que en el hospital Ramón y Cajal ha crecido el número de pacientes con síntomas de depresión y ansiedad –“el desempleo es lo más lacerante”, afirma– y por consumo abusivo de alcohol y drogas ilegales. En psiquiatría del Sant Pau no han aumentado mucho los casos graves, aunque sí las urgencias. Enric Aragonés, médico del grupo de salud mental de la Sociedad Española de Medicina Familiar (Semfyc), señala que es en las consultas de atención primaria donde más refieren los pacientes su malestar derivado de la crisis (en los últimos años ya había un flujo creciente de visitas). A veces no son cuadros completos de depresión o ansiedad, pero sí síntomas.

El Observatori de Salut Mental de Catalunya (Osamcat) y varias entidades de atención de salud mental elaboran un estudio en Barcelona y otras ciudades sobre el impacto de la crisis. Aún están en fase de recogida y análisis de datos, pero corroboran el aumento de consultas por síntomas de depresión, angustia, por apatía, desesperanza, la sensación de pérdida del control de la vida…

Uno de los síntomas que más han crecido es el de ideas suicidas. Y un dato curioso es que hay una mayoría de varones, pese a que la depresión tiene mayor prevalencia entre las mujeres.
Cuando los pacientes son jóvenes, suelen comentar su malestar por la falta de expectativas –algo parecido dicen también los que se quedan en el paro con 50 años–, y cuando son adultos, la mayoría sufre porque se ha quedado en el paro o no encuentra un empleo. Se dan, además, consultas de jubilados angustiados porque ahora deben mantener a sus hijos con sus familias o de hijos que vuelven con sus padres y se les hace muy difícil la convivencia.

Fuente inagotable de debates
Seguramente influye su carácter global –la depresión se da en todos los países ricos y pobres, en India, por ejemplo, más que en Francia o Estados Unidos–, pero en el diagnóstico y el tratamiento de la depresión “se peca tanto por exceso como por defecto”, admite Víctor Pérez. Hay muchos casos sin diagnosticar y, por otro lado, se banaliza y aumenta la medicación, más accesible que la psicoterapia (en EE.UU., el 11% de los mayores de 12 años toma antidepresivos). La controversia de si se tratan como depresión episodios que no lo necesitarían, de desánimo o tristeza, se alarga hace años y no parece que vaya a resolverse. La alimenta ahora la actualización del manual de diagnóstico de las enfermedades mentales (el DSM), que excluye de los criterios de diagnóstico de depresión el duelo (por la pérdida de la pareja, un familiar), lo que se quiere cambiar en la versión del 2013. Hay psiquiatras y psicólogos que sostienen que esta aflicción no necesita medicación, sino tiempo. Se habla de dos meses para ver si la tristeza deviene depresión; antes, de un año.

Otros especialistas advierten que esa aflicción acaba muchas veces en depresión y entonces cuesta más curarla. Si se sufre un episodio de depresión, hay un 50% de posibilidades de que se repita; si se da de nuevo, hay un 90% de posibilidades de recaer más veces. “Es difícil en muchos casos decir ‘hasta aquí es una reacción natural, a partir de aquí patológica’”, dice el médico de atención primaria Enric Aragonés. “La clave es valorar cómo invalida la vida cotidiana del paciente”, opina Pérez.

Fuente: Magazine 2/8/12 Marta Ricart y Meritxell Duran

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